Врач-нефролог рассказала о коварстве хронической болезни почек

Специфических симптомов недуга нет, поэтому его часто выявляют на поздних стадиях

Хроническая болезнь почек (ХБП) — одна из недооцененных проблем современного здравоохранения. Увы, чаще всего заболевание выявляют на далеко зашедших стадиях. Оно не дает знать о себе до последнего. В период пандемии проблема вышла на новый виток: пациенты с ХБП оказались в группе высокого риска тяжелого течения коронавирусной инфекции, а сам COVID-19 оказался фактором риска развития хронической болезни почек.

Кто больше склонен к ХБП; как заподозрить болезнь на ранней стадии; есть ли способы профилактики? На эти и многие другие вопросы в интервью «МК» ответила президент Научного общества нефрологов России, профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ФГАОУ ВО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Бобкова Ирина Николаевна.

Ирина Бобкова.

— Что такое хроническая болезнь почек? Сколько таких пациентов в России?

— Прежде всего нужно понимать, что хроническая болезнь почек (ХБП) это не какое-то конкретное заболевание, не одна нозология. Это состояние, объединяющее разных больных, у которых на протяжении более трех месяцев выявляются признаки повреждения почек. К ним относятся стойкие изменения в анализах, например проявление белка в моче или обнаружение в моче повышенного уровня альбумина (так называемый анализ на микроальбуминурию). Маркером повреждения почек является повышение креатинина в сыворотке крови и снижение рассчитанной на его основе скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — показателей, отражающих функцию почек. На повреждение почек указывают также морфологические изменения, например у человека при ультразвуковом исследовании выявлена одна почка или же множественные кисты в почке. У этого пациента еще могут отсутствовать изменения в анализах мочи и нарушение функции почек, однако выявленные стойкие, необратимые морфологические изменения почек указывают на повреждение органа. Такой пациент должен находиться под наблюдением врача и мониторить перечисленные лабораторные маркеры ХБП. Повышенный уровень альбумина в моче — это ранний маркер ХБП, а вот повышенный уровень креатинина и снижение СКФ уже говорят о нарушенной функции почек.

ХБП широко распространена в мире, в среднем она выявляется у 10–13% взрослого населения. В России, по данным профильной комиссии по нефрологии Минздрава РФ, около 16 миллионов человек страдают от ХБП. Но это неполные данные, потому что в большинстве случаев ХБП выявляется на третьей и пятой стадиях, а распространенность более ранних ее стадий оценена недостаточно. Так что, вполне возможно, реальная численность пациентов с ХБП в России может быть и выше.

— Все, что вы перечислили, диагностируется врачом. А как человек может понять, что у него что-то не так с почками? Какие симптомы могут указать на наличие ХБП?

— Вся беда в том, что специфических симптомов у ХБП нет. Есть первичные почечные болезни, например гломерулонефриты, пиелонефрит. Они могут иметь яркую симптоматику, которую обнаруживают сами пациенты, например отеки, появление крови в моче, боли в пояснице, повышение давления, уменьшение количества мочи и т.д. Это, конечно, заставит пациента обратиться к врачу. Но большая часть заболеваний почек вторична и развивается на фоне других заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения, атеросклероза. Пациенты с этими заболеваниями представляют группу риска развития ХБП. В этой ситуации почечные симптомы не лежат на поверхности, человек долгое время может ничего не чувствовать, кроме проявлений основного заболевания, а симптомы поражения почек становятся явными, как правило, тогда, когда уже развивается почечная недостаточность. Поэтому необходимо обследовать пациента целенаправленно, то есть исследовать маркеры ХБП в группе риска.

— Получается, что человек может не подозревать о заболевании. Как диагностировать болезнь на ранних стадиях, если человек не знает, что у него ХБП?

— Ранняя диагностика ХБП, к сожалению, пока еще хромает. Среди больных с ХБП у 50% болезнь диагностируется на 3–5-й стадиях, у 10% — на стадии терминальной почечной недостаточности, а на 1-й стадии — лишь у 3–4%, хотя реальная распространенность ранних стадий ХБП гораздо выше, чем продвинутых. Высокая частота недиагностированной ХБП может быть обусловлена как ее бессимптомным течением на ранних стадиях, так и все еще недостаточным пониманием врачами смежных специальностей самой проблемы. Ведь большая часть пациентов с ХБП наблюдается не у нефрологов, а у терапевтов, кардиологов, эндокринологов, врачей общей практики, в поле зрения нефрологов эти пациенты попадают только тогда, когда появляются явные признаки заболевания почек. Поэтому очень важна информированность врачей о ХБП, нужно знать факторы риска ХБП, понимать, какие показатели нужно исследовать у пациентов из группы риска, а при выявлении ХБП — составить программу ведения пациентов с включением в нее всех современных направлений нефропротекции.

Большое значение имеет также осведомленность самих пациентов. Как показало одно международное исследование, среди пациентов, которые уже имели в медицинской документации запись о том, что у них есть ХБП, в том числе ранних стадий, около 40% не знали об этом. Это означает, что врачи, к которым эти пациенты обратились в связи с гипертонией, диабетом, ожирением и другими болезнями, не заострили внимание пациентов на том, что они имеют риск поражения почек или уже состоявшуюся ХБП, следовательно, у пациентов не было четкого понимания, за какими показателями следить и что делать.

Очень важна информированность о ХБП и связанных с ней осложнениях не только пациентов, но и условно здорового населения, это мотивирует людей на здоровый образ жизни, прививает культуру профилактического обследования, диспансеризации, что, к сожалению, в последнее время несколько утратило свою значимость.

Фото: cmed72.ru

— Что могут сделать сами пациенты из групп риска, чтобы предотвратить развитие ХБП?

— Важно регулярно проходить диспансеризацию, сдавать необходимые анализы. Большинство факторов риска ХБП являются потенциально обратимыми. Предотвратить развитие ХБП, притормозить ее прогрессирование может изменение образа жизни: соблюдение диеты, достаточная физическая активность, коррекция веса, отказ от вредных привычек, прекращение необоснованного, бесконтрольного приема обезболивающих, антибиотиков, ну и, конечно, своевременное лечение гипертонии, диабета, метаболических нарушений (высокого уровня мочевой кислоты, липидов). Все это также помогает снизить частоту осложнений ХБП, в первую очередь сердечно-сосудистых, определяющих высокую смертность данной категории больных.

— Сколько пациентов в России нуждаются в диализе? Какие есть виды диализа? Какая смертность на диализе?

— Здесь нужно пояснить, что когда у пациента с ХБП развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), он нуждается в замещении утраченной функции почек. Эту задачу выполняет заместительная почечная терапия, которая представлена трансплантацией почки и диализом. Оптимальный метод лечения терминальной ХПН — трансплантация почки, которая восполняет все нарушения обмена органа. Диализ же замещает только выделительную функцию почек. В арсенале диализной терапии есть 2 вида процедур — гемодиализ и перитонеальный диализ. При гемодиализе кровь очищается от токсических веществ и продуктов метаболизма путем пропускания ее через аппарат «искусственная почка», содержащий специальные фильтры из целлюлозы. Больному необходимо проводить гемодиализ минимум 3 раза в неделю по 4 часа. Перитонеальный диализ более физиологичный метод очистки, роль диализной мембраны при этой процедуре выполняет собственная брюшина. Пациенту не требуется формирование сосудистого доступа, в брюшную полость вводят специальные растворы, через брюшину уремические токсины и продукты метаболизма диализуются в эту жидкость, которая затем собирается в специальные емкости и удаляется. Это не только более физиологичный метод диализа, он еще позволяет человеку быть более адаптированным к болезни, потому что не нужно три раза в неделю приезжать на 4-часовую процедуру, как на гемодиализе. Проводить перитонеальный диализ можно дома, занимаясь при этом определенной работой, домашними делами.

В России в заместительной почечной терапии нуждается около миллиона человек. В структуре заместительной терапии 15% приходится на трансплантацию, остальная доля приходится на диализ, причем большая (около 75%) — на гемодиализ. К сожалению, перитонеальный диализ у нас очень мало распространен, хотя выживаемость на нем выше, чем на гемодиализе. Во всей заместительной почечной терапии он занимает порядка 2%, в некоторых регионах эта доля доходит до 10%. Поэтому одна из задач нефрослужбы сделать этот вид диализа более популярным. Это стало особенно очевидным в эпоху эпидемии COVID-19. Диализные пациенты не могут прекратить лечение, им приходится ездить в центры, где они неизбежно подвергают себя риску заражения, и, конечно, проведение перитонеального диализа на дому, где человек изолирован от контакта с другими пациентами, является выходом из положения.

Диализные методы лечения успешно продлевают жизнь пациентов с терминальной почечной недостаточностью, на диализе люди живут в среднем 10–20 лет, но тем не менее смертность диализных пациентов остается высокой. Показатели общей смертности у диализных пациентов в 6–8 раз выше, чем в общей популяции. Основная причина смертности у таких пациентов — сердечно-сосудистые осложнения, вторая по частоте — инфекции (сепсис).

— Диализ достаточно дорогая процедура. Во сколько примерно она обходится государству?

— Система такова: при ХБП помощь, оплачиваемая государством, предоставляется только пациентам с инвалидностью, с почечной недостаточностью и пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии. Все виды заместительной почечной терапии, и гемодиализ в том числе, делают по ОМС.

По скромным подсчетам, год планового лечения одного пациента обходится государству в 1 миллион рублей. Сюда входят стоимость самой процедуры и необходимые лекарства. Эта сумма может возрастать до 3,5 миллиона рублей в год, если пациент поступает на диализ в состоянии уремической комы и экстренно нуждается в реанимационном лечении. Но мало тех, кто может прожить хотя бы год в таком состоянии, и далеко не всех удается реанимировать.

Для сравнения, лечение диализного пациента более чем в 20 раз дороже, чем пациента с ХБП 4-й стадии, и в 100 раз дороже, чем пациента с ХБП 1-й стадии. В среднем в год на диализных пациентов необходимо порядка 154 млрд рублей.

Конечно, было бы очень желательно, если бы государство финансово вкладывалось не только в дорогостоящее лечение продвинутых стадий ХБП, но и в программы раннего выявления ХБП. Затраты на мероприятия, позволяющие лучше контролировать и замедлять прогрессирование ХБП, отдалять диализ, могли бы способствовать и сокращению пула пациентов с поздними стадиями ХБП, а следовательно, и общих трат на их лечение. Для этого, конечно, должна быть программа государственной поддержки, например программа «Сахарный диабет». Она финансируется государством, потому что сахарный диабет — серьезная причина смертности, инвалидности и т.п. Современная медицина во всем мире борется с заболеваниями, которые являются основными причинами смерти населения: диабет, гипертония, онкология и легочные заболевания (т.н. «смертельный квартет»). В настоящее время уже очевидно, что и ХБП — проблема, на которую стоит обратить внимание, потому что пациенты с ХБП вносят весомый вклад в сердечно-сосудистую смертность. Именно поэтому в 2011 году ООН и ВОЗ назвали ХБП пятой болезнью-убийцей. К сожалению, у нас пока такую приоритетность не удается реализовать в должной мере. У нас бюджет формируется исключительно на основании статистических данных: если от каких-то заболеваний процент смертности низкий, то и средств выделяется на эту область медицины меньше. А пациенты с ХБП умирают не столько собственно от почечной недостаточности — они погибают от сердечно-сосудистых осложнений. Смертность от ХБП уходит в статистику сердечно-сосудистой.

— Сейчас идет очередной всплеск заболеваемости COVID-19. Чем коронавирус опасен для пациентов с ХБП?

— На самом деле это действительно очень серьезная проблема. С одной стороны, больные с ХБП являются группой высокого риска заражения COVID-19. А почему? Все объясняет сосуществование нескольких заболеваний у пациентов с ХБП, это люди с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, пожилые, представляющие группы риска заражения этим вирусом. С другой стороны, пациенты с ХБП находятся в группе риска тяжелого течения COVID-19. Механизмы поражения почек разные: прямое действие вируса, лекарства, которыми лечат (они часто повреждают почки), сердечная и легочная недостаточность — они развиваются в процессе COVID-19 и не обходят стороной почки. Получается, что такие пациенты и заражаются быстрее, и заболевание у них протекает тяжелее.

Есть и такая проблема: даже если у человека ранее не было ХБП, на фоне COVID-19 часто развивается острое повреждение почек, которое впоследствии может привести к развитию ХБП. Второй вариант: человек уже имеет какую-то стадию ХБП, он перенес острое повреждение почек и ухудшил стадию болезни почек, продвинулся в сторону диализа.

Большой проблемой стало отсутствие возможности оказания в период пандемии специализированной нефрологической помощи пациентам с васкулитами, нефритами и другими серьезными поражениями почек, поскольку профильные учреждения были перепрофилированы под инфекционные. В результате армия пациентов с продвинутыми стадиями ХБП пополнилась за счет тех больных, у которых заболевание прогрессировало по причине отсутствия нужной терапии в профильных отделениях. Развившаяся ХБП после COVID-19 и прогрессирование уже имеющейся ХБП — это большая беда, размеры которой нам еще предстоит оценить.

Фото: imfd.ru

— А как коронавирус влияет на диализных пациентов?

— Перенесшие трансплантацию и диализные пациенты — это особый контингент, потому что это люди со сниженным иммунитетом. Для вируса это мишень. Смертность среди пациентов на диализе, заболевших COVID-19, приближается к смертности от онкологических заболеваний. Очень много диализных пациентов, заболевших COVID-19, умерло.

На самом пике COVID-19 эта смертность была обусловлена тем, что надо было перестроить всю службу оказания медицинской помощи. Вы представляете, что никому не разрешают выходить из дома, а этим людям 3 раза в неделю надо приезжать и проводить эти процедуры, каждая по 4 часа. Отменить мы их не можем. Вот тут бы выходом был перитонеальный диализ, который можно проводить на дому.

Остро стоял вопрос вакцинации, потому что поначалу не было четких рекомендаций. Все наше профессиональное сообщество, и в последующем это было поддержано Министерством здравоохранения, признало, что пациенты на диализе — та категория, которую мы должны вакцинировать. И смертность снизилась, когда мы начали это делать.

Другое дело, что не всегда с помощью вакцины этим пациентам удается достичь того уровня иммунитета, который необходим для защиты от вируса. Но сейчас появились новые препараты, комбинации моноклональных антител для доконтактной профилактики COVID-19 для пациентов со сниженным иммунитетом. Это как раз пациенты с ХБП, которые получают препараты, подавляющие иммунитет, пациенты, находящиеся на диализе. Будем надеяться, что с помощью вакцинации и таких вот средств пассивной иммунизации нам удастся удержать эту смертность.

— Какие рекомендации вы можете дать человеку, который переболел коронавирусом? За чем следить, на что обращать внимание, чтобы сохранить почки здоровыми?

— Прежде всего следить за своим здоровьем. Проходить диспансеризацию, сдавать биохимические показатели крови, в которые входит креатинин, сдавать банальные анализы мочи.

Если у вас есть факторы риска ХБП и вы тяжело переболели коронавирусом, не поленитесь уточнить у лечащего врача, какие анализы нужно сдать. В таких случаях не надо останавливаться только на общем анализе мочи, необходимо исследование мочи на уровень в ней альбумина. Если есть повышение креатинина, нужно разбираться с причиной. Возможно, это было банальное лекарственное воздействие, потому что пациентам, болеющим COVID-19, выписывают большое количество препаратов. Надо посмотреть, есть ли положительная динамика этого показателя, если нет, тем более обратиться к врачу, чтобы не упустить время, своевременно диагностировать и начать лечение развившегося заболевания почек.

Конечно, необходима коррекция всех факторов риска ХБП. Чем бы ни болел человек: сахарным диабетом, нефритом, васкулитом, коронавирусом или любой другой инфекцией — любое заболевание будет протекать тяжелее, если дополнительно есть факторы, ухудшающие течение ХБП (ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония и т.д.). Необходимы здоровое питание, контроль давления, двигательная активность, коррекция веса и так далее. Это не пустые слова! Все привыкли, что таблетка — это лечение, а диетические ограничения — это эстетика. Но это не так! Почему-то мы регулярно проверяем свои автомобили, проводим техосмотры, меняем масло, фильтры, смотрим, что в моторе, в колодках. Почему же мы не относимся так же к собственному организму? Тот же чекап: проверил, если все в порядке — замечательно, есть проблемы — нужно их на ранних этапах устранить, чтобы не дожидаться, когда появятся те признаки, которые уже однозначно отправят вас к нефрологу или любому другому узкому специалисту. Помните, что за свое здоровье отвечаете в первую очередь вы сами.

Источник: www.mk.ru